Salmonelloses Sérodiagnostic de Widal et Felix Intérêt de l’examen Les salmonelles sont responsables d’infections digestives (gastro-entérites) ou d’infections plus graves, mais plus rares : les fièvres typhoïde et paratyphoïde. Ce sérodiagnostic est utile pour faire le diagnostic des fièvres typhoïde et paratyphoïde quand le patient est vu tardivement ou quand un traitement antibiotique a déjà été administré. Dans les autres cas, le diagnostic de salmonellose est porté au mieux par les examens bactériologiques directs (hémocultures et coprocultures). Ces examens permettent d’affirmer le diagnostic, de typer avec précision la bactérie et surtout de réaliser un antibiogramme. Conditions de prélèvement Le prélèvement veineux s’effectue au niveau du bras. Il n’y a pas de conditions spéciales pour ce prélèvement (mais d’autres examens demandés dans le même bilan peuvent exiger des précautions particulières). Il est souvent recommandé d’effectuer un deuxième prélèvement sérologique à 2-3 semaines d’intervalle pour voire l’évolution du taux des anticorps. Résultats normaux Un patient non vacciné, n’ayant pas été au contact avec une salmonella a tous ses anticorps négatifs. Chaque type de salmonelle à un sérodiagnostic qui lui correspond. Un sérodiagnostic négatif ne permet pas de réfuter un diagnostic de salmonellose (en particulier les salmonelloses mineures). Résultats anormaux Les anticorps anti agglutinines O apparaissent vers le 8ème jour et disparaissent en 2-3 mois. Les anticorps anti agglutinines H apparaissent vers le 10-12ème jour et persistent plusieurs années. Leur taux est plus important que celui des anticorps anti O à la période d’état. La présence d’anticorps anti O, sans anti H signe une infection récente. Un taux élevé des anti O et Anti H signe une infection dans son deuxième septénaire. Une élévation isolée des anti H signifie une salmonellose très ancienne. On effectue systématiquement une recherche des anticorps vis à vis de Salmonella typhi (fièvre typhoïde) et des fièvres para typhoïde A et B. Une seule de ces recherches doit être positive La découverte d’anticorps anti H vis à vis de S. typhi et paratyphi A et B signifie une vaccination ancienne. • • Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Conditions de prélèvement Recueillir les urines de la première miction du matin après toilette et désinfection locale avec une solution antiseptique (type Dakin). Les premières gouttes d'urine seront éliminées et les 20 à 50 ml suivants seront recueillis dans un pot stérile. Si possible, le prélèvement sera fait avant la mise en route d'un traitement antibiotique ; dans le cas contraire signaler le traitement en cours. Noter le nom et le prénom sur le flacon et le garder au frais avant de l'amener au laboratoire. Pour réaliser un prélèvement chez le nourrisson, un collecteur stérile pourra être mis en place (poche stérile autocollante) ; ne pas le laisser plus d'une demi-heure. Chez les sujets ayant une sonde urinaire, le prélèvement peut être fait directement par ponction de la sonde. Intérêt du test Cette analyse comporte un examen direct de l'urine au microscope et une mise en culture afin de rechercher et d'identifier la présence de germes. L'ECBU permet de rechercher une infection urinaire (cystite, pyélonéphrite) et d'identifier le(s) germe(s) en cause. Si un germe est trouvé, un antibiogramme peut alors être réalisé (voir ce terme) pour guider le médecin dans sa prescription d'antibiotique. Résultat normal Examen cytologique : < 10 éléments / mm3 Examen bactériologique : culture stérile (ou < 103 germes /ml) Résultats pathologiques Examen cytologique : Présence de leucocytes parfois très nombreux, altérés Examen bactériologique : identification d'1 ou plusieurs germes ; quantité > 105/ml • Cystite ou infection urinaire basse à Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus saprophyticus… • Pyélonéphrite aiguë avec le même type de germe que dans la cystite • Chez l'homme : Cystite souvent + prostatite aiguë /chronique ; épididymite aiguë (Gonocoque, Chlamydia) • Chez l'enfant jeune, si les infections urinaires sont récidivantes, rechercher une éventuelle malformation ou un reflux urinaire Intérêt de l’examen Un examen cytobactériologique et biochimique du liquide céphalo rachidien (LCR) est pratiqué devant une suspicion de méningite, d’encéphalite ou d’hemorragie méningée si le scanner cérébral est normal. Cet examen peut aussi être réalisé dans le cadre d’une maladie neurologique démyélinisante (sclérose en plaques) Conditions de prélèvement . Le prélèvement s’effectue par une ponction lombaire chez un patient en milieu hospitalier. Le patient est assis penché en avant ou couché sur le côté en chien de fusil. La ponction est faite avec une aiguille spéciale entre 2 vertèbres lombaires après une désinfection rigoureuse de la peau. Une analgésie superficielle peut être réalisée. Dès la fin de la ponction le prélèvement sera acheminé sans aucun retard au laboratoire pour être examiné au microscope et être mis en cultures. Résultats normaux Un LCR normal contient de 2 à 5 cellules (appelées également éléments)/ml. Le taux de protides est compris entre 0.2 et 0.4g/l, le glucose entre 0.4 et 0.6g/l ou entre 2.5 et 4.5 mmol/l. Il représente 50% de la glycémie qui doit être dosée de façon conjointe. Résultats normaux Il y a une méningite ou une méningo-encéphalites si plus de 5 cellules sont retrouvées dans le LCR. Elles sont séparées selon le type de cellules qui sont retrouvées dans le LCR : Méningite purulente si ce sont des polynucléaires (en faveur d’une méningite bactérienne). Méningite lymphocytaire (en faveur d’une méningite virale). Méningite panachée avec un mélange des 2 types de cellules C’est une hémorragie méningée si le est liquide hémorragique (avec des globules rouges). Août 2006 • • Hémogramme Numération sanguine Conditions de prélèvement • Prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude). Le tube de sang contient un anticoagulant. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Il n'y a pas de précaution particulière à observer. Intérêt du dosage La numération sanguine consiste à compter (grâce à des automates le plus souvent) les différents éléments cellulaires du sang à savoir : globules blancs (ou leucocytes), globules rouges (ou hématies) et plaquettes sanguines. Des paramètres liés à ces éléments sont également mesurés pour certains (taux d'hémoglobine, volume globulaire moyen = VGM) ou calculés (hématocrite, teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine = TCMH, concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine = CCMH). D'autres indices (Indice de distribution des globules rouges ou des plaquettes) peuvent également être calculés par les automates de numération. Cet examen est essentiel pour apprécier un dysfonctionnement de la moëlle osseuse ou des perturbations dites "périphériques" (anémies, augmentation des globules blancs en réponse à une attaque de l'organisme, problème de coagulation et consommation des plaquettes…). Il est associé généralement à une "Formule sanguine", qui est la partie qualitative (et non plus quantitative) de l'hémogramme (voir ce terme). Valeurs normales i 3 à 10 ans Femme Homme Hématies (millions /mm3) 3.5- 5.0 4.0 - 5.3 4.2 - 5.7 Hémoglobine (g /100 ml) 12.0 - 14.5 12.5 - 15.5 14.0 - 17.0 Hématocrite (%) 36 - 45 37 - 46 40 - 52 VGM (µ3) 74 - 91 80 - 95 80 - 95 TCMH (pg) 24 - 30 28 - 32 28 - 32 CCMH (%) 28 - 33 30 - 35 30 - 35 Leucocytes(/mm3x1000) 4500 - 13000 4000 - 10000 4000 - 10000 Plaquettes (/mm3x1000) 150 - 400 150 - 400 150 - 400 Variations pathologiques • Anémies Diminution du taux d'hémoglobine, accompagné d'une diminution du nombre des globules rouges. Les paramètres calculés (hématocrite, VGM, TCMH, CCMH) permettent de préciser le mécanisme en cause. • Anémie d'origine centrale (moëlle osseuse) insuffisance médullaire, cancer, leucémie, dysérythropoïèse • Anémie d'origine périphérique hémolyse, hémorragie, carence en fer, anémie inflammatoire, saturnisme, hémodilution • Polyglobulies Augmentation du nombre de globules rouges : Maladie de Vaquez Polyglobulie réactionnelle, hypoxémique ou tumorale. • Hypoleucocytoses (diminution du nombre de globules blancs) Certaines infections virales ou parasitaires, insuffisance médullaire, certaines anémies, troubles de répartition, origine toxique ou médicamenteuse, certains cancers et leucémies • Hyperleucocytoses (augmentation du nombre de globules blancs) Infections bactériennes, syndromes inflammatoires, certaines parasitoses, nécroses tissulaires, cancers, syndromes myéloprolifératifs, certaines leucémies, réactions allergiques médicamenteuses • Thrombopénie (diminution du nombre des plaquettes) Destruction des plaquettes (polytransfusés), hémodilution, atteinte virale, trouble immunitaire (maladie auto-immune, réaction allergique), coagulation intra-vasculaire, chirurgie avec circulation extra-corporelle, purpura, syndrome hémolytique et urémique de l'enfant, aplasie médullaire, hémopathie maligne, maladie constitutionnelle héréditaire (anomalie de May-Hegglin) • Thrombocytose (augmentation du nombre des plaquettes) Splénectomie Maladies infectieuses Maladies inflammatoires Maladie de Hodgkin Réticulosarcomes Interventions chirurgicales Stress, brûlures graves Cirrhose, pancréatite, atrophie splénique Syndrome myéloprolifératif Thrombocytémie essentielle • Examen cytobactériologique des crachats Intérêt de l’examen Cet examen a pour but de rechercher une infection pulmonaire en effectuant un prélèvement de crachat. Cet examen est facile en théorie, mais risque de ne pas apporter toutes les données si le crachat est de mauvaise qualité (mélangé à la salive qui va le contaminer) Conditions de prélèvement Le patient doit s’être rincé la bouche avec de l’eau stérile. En cas de difficulté à l’expectoration, une kinésithérapie peut aider à expectorer. Dès que le prélèvement est obtenu, il doit être rapidement transféré dans le laboratoire de microbiologie, en précisant les recherches bactériologiques demandées. Si un germe réputé pathogène est isolé en grandes quantités, un antibiogramme sera effectué. Résultats normaux Pour être interprétable, le crachat doit être issu de l’arbre respiratoire profond. Il existe certaines constantes qui permettent de juger la qualité du prélèvement. Celui ci doit contenir plus de 25 polynucléaires (globules blancs) par champ et moins de 10 cellules épithéliales. D’autre part, ce type de prélèvement étant souvent contaminé au passage des voies aériennes supérieures, seules les concentrations importantes soit supérieures à 107 germes/ml seront prises en compte. Résultats normaux Les germes habituellement retrouvés dans les pneumonies sont le pneumocoque, l’haemophilus influenzae, les streptocoques. Ces germes sont facilement mis en évidence lors des cultures. D’autres germes tels les mycoplasmes, les chlamydiae et surtout les légionelles sont difficilement cultivables. Leur diagnostic doit être établi par des méthodes sérologiques. Dans certains cas particuliers, quand on suspecte une tuberculose, sa recherche particulière doit être demandée, le bacille tuberculeux (bacille de Koch) ne poussant pas dans les milieux usuels. Chez certains patients, en particulier immunodéprimés, d’autres germes peuvent être responsables de pneumonies. Mais dans ce cas particulier, il est préférable d’effectuer un prélèvement sous fibroscopie, en particulier un lavage broncho alvéolaire. Août 2006 • Groupage sanguin ABO - Rhésus D Conditions de prélèvement • Prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude) ; 2 tubes peuvent être prélevés, dont un contiendra un anticoagulant. • Il n'est pas indispensable d'être à jeun. • L'identité correcte du patient, ainsi que sa date de naissance, doivent impérativement être notés. Pour l'établissement d'une carte définitive de groupe sanguin, 2 prélèvements à des moments différents doivent être effectués. Intérêt de la détermination La détermination du groupe sanguin consiste à rechercher la présence ou l'absence des antigènes A et B présents sur les globules rouges et les anticorps correspondants aux antigènes absents dans le sérum. La détermination du groupe dans le système Rhésus permet de distinguer les sujets dits Rhésus D positif des sujets Rhésus négatif. Les systèmes ABO et Rhésus sont les plus importants à déterminer dans le cadre de transfusions sanguines afin de respecter les règles de compatibilité. En effet, l'injection de produit sanguin d'un donneur non compatible avec le groupe sanguin du receveur peut entraîner des accidents transfusionnels dramatiques. C'est pourquoi la détermination du groupe sanguin est si importante et nécessite au moins 2 déterminations avant la délivrance d'une carte. La détermination dans le système Rhésus est également importante chez la femme enceinte afin d'envisager un éventuel risque d'immunisation contre le groupe Rhésus du bébé lors de l'accouchement (lorsque la mère est de groupe Rhésus - et le bébé Rhésus + : risque lors de grossesses ultérieures). Valeurs normales • Groupe O : 43 % de la population générale • Groupe A : 45 % • Groupe B : 9 % • Groupe AB : 3 % • Rhésus D + : 85 % • Rhésus - : 15 % Il existe des sujets ayant un phénotype particulier : groupe Bombay (exceptionnel). Chez un nourrisson de moins de 6 mois, le groupe sanguin définitif ne peut être établi. Les transfusions légales sont iso-groupes (même groupe entre Donneur et Receveur). Dans l'urgence, le groupe O est donneur universel, le groupe AB est receveur universel. Dr Marie-Françoise Odou • Anti Streptolysines (ASLO) Intérêt de l’examen Les streptocoques ß hémolytiques du groupe A sécrètent une streptolysine O. Cet enzyme induit la formation d’anticorps, les antistreptolysines O ou ASLO. Le dosage des ASLO s’effectue chaque fois qu’une infection est suspecte d’être due à un streptocoque A. Conditions de prélèvement Le prélèvement veineux s’effectue au niveau du bras Il n’y a pas de conditions spéciales pour ce prélèvement (mais d’autres examens demandés dans le même bilan peuvent exiger des précautions particulières). Il est souvent recommandé d’effectuer un deuxième prélèvement sérologique à 2-3 semaines d’intervalle pour voire l’évolution du taux des anticorps Résultats normaux Chez un patient n’ayant pas fait d’infection à streptocoque A le titre des ASLO est <200U/ml. Résultats normaux Un titre > 200U/ml indique une infection récente. Si un prélèvement est effectué 15 jours plus tard, l’évolution du taux d’anticorps rend compte de l’ancienneté de l’atteinte : L’atteinte est récente si le taux augmente Elle est ancienne si le taux reste constant ou diminue très légèrement. Une élévation des ASLO s’observe dans : Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) La glomérulonéphrite aigue streptococcique La scarlatine L’érythème noueux Les angines streptococciques (inconstamment) Une fausse élévation des ASLO s’observe dans certains myélomes • Certaines affections peuvent abaisser artificiellement le titre des ASLO : Une hyperlipémie Un syndrome néphrotique Une hépatite • Examen parasitologique des selles Intérêt de l’examen Il permet d’affirmer l’existence d’une parasitose intestinale qui peut être responsable de troubles digestifs, d’une anémie ou d’une augmentation du nombre d’éosinophiles dans le sang. Cet examen peut également être prescrit avant l’administration d’un traitement corticoïde ou immunodépresseur à fortes doses. Il peut aussi être réalisé pour vérifier l’efficacité d’un traitement pour une parasitose déjà diagnostiquée. Cet examen qui ne recherche que des parasites, ne permet pas le diagnostic des infections bactériennes qui seront identifiées par l’examen bactériologique ou coproculture. Conditions de prélèvement Les selles devront être recueillies dans un pot stérile et être rapidement transmise au laboratoire. Pour certaines recherches particulières, les selles doivent être très fraîches et être émises au laboratoire. Parfois cet examen doit être renouvelé, les parasites pouvant être émis par intermittence. Pour être bien orienté, il faut préciser les différents voyages en particulier tropicaux effectués et les traitements déjà ou actuellement suivis. Résultats normaux A l’état normal, il ne doit pas exister de parasites dans les selles. Résultats normaux Leur présence est anormale : Kystes d’amibes pathogènes Oxyurose Taenia ou apparentés (taenia, tricocéphales, hymenolepis) Larves d’anguillules Ankylostomes Lambliase Cryptosporidiose Muicrosporidiose Coccidioses Isospora belli Numération sanguine Intérêt du dosage C’est un examen de débrouillage qui permet d’apprécier : Le nombre et la concentration d’hémoglobine des globules rouges Le nombre, l’aspect des différents types de globules blancs Le nombre et l’aspect des plaquettes Cet examen est en pratique réalisé de façon automatique par des automates au laboratoire. Conditions de prélèvement Le prélèvement veineux s’effectue au niveau du bras dans un tube par une infirmière. Il n’y a pas de conditions spéciales pour ce prélèvement Résultats normaux Globules rouges 3,5 à 5 000 000/ml Hémoglobine 4 à 16 g/100ml chez l’homme, 11,5 à 15 g/100ml chez la femme Hématocrite 40 à 50% chez l’homme 38 à 47 % chez la femme VGM 80-95 μ3 Leucocytes 4 000 à 10 000/ml Plaquettes : 150 - 400 000/ml Résultats normaux Les valeurs anormales et leur signification sont discutées dans chaque fiche de pathologie concernant l’hématologie. Août 2006 • Hémogramme L'hémogramme ou "numération formule sanguine" (NFS) ou "examen hématologique complet" ou "hémato complet" est l'analyse quantitative (numération) et qualitative (formule) des éléments figurés du sang : globules rouges (érythrocytes ou hématies), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes (thrombocytes). Informations recueillies Elle est faite au moyen d'une simple prise de sang puis l'analyse est effectuée par un automate qui mesure le nombre d'érythrocytes, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite puis calcule le VGM, la CCMH puis la TCMH. Les résultats de l'hémogramme varient physiologiquement en fonction du sexe, de l'âge et de l'ethnie. Les normes suivantes sont celles d'un adulte mais, chez les enfants ou les femmes enceintes, les normes diffèrent. Une bonne technique d’examen améliore la qualité des résultats de l’hémogramme. Il se réalise par ponction veineuse franche, chez un sujet non à jeun mais à distance d’une ingestion de corps gras, normohydraté. Le prélèvement se réalise sur tube contenant une substance anticoagulante qui va empêcher le sang de se "gélifier". Si l’on opère des prélèvements multiples, les prélèvements destinés aux analyses hématologiques-hémogramme et coagulation-doivent être réalisés en premier. Les prélèvements ne doivent pas être réalisés dans une veine perfusée ou à partir d’une ligne de perfusion (risque de dilution du sang par le produit de perfusion). Si un hémogramme est réalisé sur cathéter, une purge préalable de la ligne de perfusion doit être préalablement réalisée. Les tubes sont calibrés pour des prélèvements de 5 ml. Étude quantitative L'examen renseigne sur plusieurs points : Numération sanguine Hémoglobine Homme : 13 à 18 g/dl Femme : 12 à 16 g/dl Nouveau-né : 16 g/dl Érythrocyte Homme : 4,5 à 5,0 G/l Femme : 4,0 à 5,0 G/l Hématocrite Homme : 40 à 50 % Femme : 35 à 45 % Volume globulaire moyen (VGM) 80 à 100 fl (femtolitres ou μm³) Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) 32 à 36 g/dl Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) 27 à 32 pg Réticulocytes 20 à 120G/l • VGM α Hématocrite / Érythrocyte : donne le volume moyen d'un érythrocyte (supèrieur à 1OO fl révèle donne un problème macrocytaire, infèrieur à 80 fl révèle un problème microcytaire) • CCMH α Hémoglobine / Hématocrite : donne la concentration d'hémoglobine dans les érythrocytes en moyenne (une valeur supèrieure à 36 marque une erreur de mesure, car inadapté à la vie de l'érythrocyte) • TCMH α Hémoglobine / Érythrocyte : donne la masse moyenne d'hémoglobine dans un érythrocyte • Le défaut de réticulocytes signe une anémie arégénérative, étant donné que les reticulocytes sont des globules rouges venant d'être synthétisés. Formule sanguine : % et numération des lignées blanches Granulocytes neutrophiles 50 à 75 % 1 500 à 7 000/µl Granulocytes éosinophiles < 5 % < 400/µl Granulocytes basophiles < 1 % < 100/µl Lymphocytes 20 à 40 % 1500 à 4000/µl Monocytes < 10 % 200 à 800/µl Numération des plaquettes plaquettes 150 000 à 400 000/µl Étude qualitative • Frottis sanguin permettant : o de dépister des anomalies de forme :  des érythrocytes : On dépiste ainsi les sphérocytoses, les schizocytes, la présence de rouleaux, les réticulocytes, etc.  des leucocytes : On dépiste ainsi l'anomalie de Pelger-Huet, les "virocytes", etc.  des leucocytes : On observe ainsi les variations de l'aspect des thrombocytes, etc. o de découvrir des parasites sanguins, en particulier les divers Plasmodium, agents du paludisme, ou Borrelia recurrens. Les variations de coloration de l’hématie (les hématies normales examinées après coloration usuelle ont un aspect rosé prononcé et un aspect pâle de l’hématie est noté en cas de défaut de synthèse de l’hémoglobine (hypochromie) ainsi que les inclusions intraérythocytaires permettent aussi un dépistage fiable. On peut aussi faire un examen des plaquettes par leurs numérations et leurs formulations pour un meilleur dépistage de maladies. Interprétation Il faut garder à l'esprit que seul le nombre de globules rouges, le nombre de globules blancs, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite sont mesurés à l'hémogramme. Les autres valeurs ne sont que déduites. Les valeurs hors-normes permettent de dépister des affections hématologiques spécifiques mais aussi l'expression sanguine d'autre maladies (notamment les infections, les carences diverses, certains cancers, etc.) Mais ce n'est qu'en procédant par différentes étapes bien précises que l'on peut avoir la meilleure interprétation:il faut d’abord déterminer le taux d’hémoglobine et le taux d’hématocrite, puis déterminer le volume globulaire moyen (VGM) et enfin déterminer éventuellement le taux des réticulocytes. Lignée rouge ou anomalies de l'hémogramme Une anémie se définit par un taux d'hémoglobine inférieur à la norme. Son expression clinique dépend moins de la valeur d'hémoglobine que de sa rapidité d'installation. L'on peut parfaitement tolérer des taux de 7 g Hb/100 ml pour autant que les pertes soient chroniques. Il existe différentes formes d’anémie comme l’anémie isolée, l’anémie microcytaire, l’anémie normocytaire non régénérative, l’anémie normo, macrocytaire régénérative ou l'anémie aigüe. L'anémie aiguë se manifeste par une réaction adrénergique, tachycardie, sudations, redistribution du sang aux organes vitaux (cœur et cerveau), ce qui provoque la pâleur du visage. Inversement, une polyglobulie est définie par un taux d'hémoglobine supranormal qui se manifeste par un faciès rouge (« rougeaud », « vultueux », « pléthorique »). La polyglobulie est diagnostiquée lorsque le taux d'hémoglobine est supérieur à 18g/dl pour les hommes et 17g/dl pour les femmes. La cause la plus courante de polyglobulie est le tabac en réponse à une hypoxie chronique. Une autre polyglobulie secondaire est la réaction au séjour prolongé en altitude. La polyglobulie primaire, polycythemia vera ou maladie de Vaquez, est un syndrome myélodysplasique spécifique de la lignée rouge. D'autres syndromes myélodysplasiques causent une polyglobulie. La polyglobulie augmente la viscosité du sang, et représente un facteur de risque de thrombose ANOMALIES DE LA NUMERATION FORMULE SANGUINE INTRODUCTION : ce qu'il faut retenir : Toute anomalie de la numération formule sanguine chez un enfant doit être interprétée au préalable en fonction des variations physiologiques, fonction de l'âge. Toute analyse de cette numération sera ensuite intégrée dans le contexte clinique et confrontée à l'examen clinique. ANEMIE INTRODUCTION : L'anémie se définit comme une diminution du taux d'hémoglobine avec ou sans diminution du nombre de globules rouges circulants. Trois grands type d'anémie peuvent être distingués : - les anémies dues à un défaut de production de globules rouges ; - les anémies dues à une destruction augmentée de globules rouges ; - les anémies dues à une perte de globules rouges. 1) DIAGNOSTIC : Diagnostic positif. Il repose sur les normes établies en fonction de l'âge (cf. tableau 1) Elle est présente quand l'hémoglobine est inférieure de 2 déviations standards à ces normes. 2) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : Le diagnostic étiologique repose sur des données cliniques et biologiques simples. a -Données cliniques : Ce sont essentiellement outre l'examen clinique, l'interrogatoire qui précise l'origine ethnique, les antécédents familiaux et personnels. b - Données biologiques simples : L'analyse de la numération formule sanguine permet d'apprécier la concentration corpusculaire en hémoglobine (CCMH), qui, inférieure à 31 g/dl chez un enfant de plus de deux ans, définit l'hypochromie. A partir du volume globulaire moyen (VGM), il est possible également de préciser le caractère microcytaire (VGM inférieur à 80 µ3), normocytaire ou macrocytaire (VGM > 100 µ3) de l'anémie. L'analyse du frottis peut enfin révéler des anomalies morphologiques caractéristiques des globules rouges dans certains cas d'anémie hémolytique. A ces données de la numération érythrocytaire, s'ajoutent : - la numération des réticulocytes déterminant le caractère régénératif ou non de l'anémie ; - l'examen des autres lignées précisant le caractère isolé ou non de l'anémie. Enfin, les autres examens seront orientés par les données de la numération, qu'il s'agisse : - du bilan martial ; - de l'étude médullaire (myélogramme) et/ou biopsies ostéomédullaires. Il est ainsi possible de classer les anémies en trois grands groupes principaux : - les anémies microcytaires ou hypochromes et non régénératives ; - les anémies normocytaires ou macrocytaires non régénératives - les anémies normochromes normocytaires et régénératives. 3) LES ANEMIES HYPOCHROMES ET MICROCYTAIRES : a - Métabolisme du fer A la naissance l'enfant à terme a un stock total en fer de l'ordre de 75 mg/kg, et présente une polyglobulie en rapport avec une activité érythropoïétique intense. Chez le prématuré, le stock rapporté au poids reste comparable, mais la quantité totale de fer de l'organisme est plus faible. Après la naissance, va s'installer dans un premier temps une dépression de l'érythropoïèse sur huit semaines environ, avec une chute du taux d'hémoglobine de l'ordre de 1 g/dl/semaine.. Cette dépression de l'érythropoïèse permet une économie de fer qui est sauvegardé sous forme de stockage. Dans un 2ème temps, après la 8ème semaine, on observe une réascension du chiffre de réticulocytes, témoignant d'une reprise de l'activité érythropoïétique qui reste intense, permettant de maintenir le taux d'hémoglobine stable autour de 12 g/dl pendant la 1ère année. Pendant cette première année, où les apports de fer sont limités, les stocks de fer s'amenuisent. Les besoins journaliers sont entre 4 et 12 mois de l'ordre de 0,8 mg/jour. La vitesse avec laquelle le stock va s'épuiser dépend du stock de fer à la naissance et surtout de l'apport postnatal en fer. Pour faire face à ces besoins en fer, l'organisme doit puiser dans son alimentation la quantité nécessaire. Le fer ainsi absorbé, après passage de la muqueuse intestinale, va se répartir en trois pools : - 1 pool d'utilisation ; - 1 pool de stockage constitué par le fer fixé à la ferritine ; - 1 pool de régulation. Ainsi, sur le plan biologique : - le dosage de ferritine permet d'apprécier le stock global de l'organisme - la concentration en fer sérique mesure la quantité de fer présent dans le plasma, lié à une protéine de transport, la transferrine, dont on peut apprécier le coefficient de saturation, calculé en divisant la concentration de fer sérique par la capacité de fixation de cette transferrine. On peut donc comprendre que l'anémie par carence martiale se déroulera en trois étapes : - la 1ère correspond à la dépression en fer : les réserves sont nulles mais l'apport de fer aux érythroblastes est suffisant. Seul est modifié le taux de ferritine, abaissé. - la 2ème étape correspond à la diminution de l'érythropoïèse. Elle est marquée par une diminution du fer sérique, une élévation de la capacité de fixation de la transferrine, et une diminution du coefficient de saturation de la transferrine. - la 3ème étape enfin correspond à l'anémie ferriprive avec une chute du taux d'hémoglobine. L'anémie apparaît donc finalement comme un fait tardif dans un processus progressif de dépression en fer. b - Anémie hypochrome hyposidérémique Symptomatologie Il s'agit d'une anémie hypochrome avec une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine inférieure à 32 g/dl, et microcytaire avec un volume globulaire moyen abaissé. En règle générale, il n'existe pas de symptomatologie associée. Le diagnostic Il repose sur l'étude du bilan martial. Aucun autre examen n'est nécessaire. Certaines circonstances vont favoriser la survenue de cette carence martiale : prématurité, gémellité, type d'allaitement (le fer du lait maternel est beaucoup plus biodisponible que celui du lait de vache). Quant aux carences martiales liées à des saignements chroniques, elles sont rares chez l'enfant, classiquement liées à un diverticule de Meckel, et peuvent également se retrouver dans les intolérances aux protéines du lait de vache, ou toute autre malabsorption digestive (maladie cœliaque). Le traitement Le traitement repose sur le fer administré par voie orale à une dose recommandée de 100 à 200 mg/kg/jour de fer élément, qu'il est préférable d'administrer à jeûn en deux prises. Après institution du traitement martial, l'activité érythropoïétique se restaure rapidement avec un pic réticulocytaire une à deux semaines après le début du traitement. Progressivement vont se corriger le taux d'hémoglobine, le VGM, la CCMH. Un traitement de 4 à 6 mois est recommandé pour obtenir une normalisation des réserves (ferritine). b - Les autres anémies hypochromes microcytaires On ne fera que les évoquer. Les anémies inflammatoires Il existe à ce moment un trouble de l'utilisation du fer, avec un apport suffisant mais un défaut de distribution du fer absorbé, stocké sous forme de ferritine (ferritine augmentée), mais non disponible pour l'érythropoïèse. Les anémies sidéroblastiques Elles correspondent à un trouble de la synthèse de l'hème avec défaut d'incorporation du fer. Malgré l'anémie hypochrome et microcytaire, le fer sérique est augmenté. Ces anémies peuvent être soit d'origine congénitale, soit d'origine acquise (myélodysplasie). 4)- LES ANEMIES NORMOCYTAIRES ou MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES : Leur diagnostic repose essentiellement sur le myélogramme à la recherche soit : - d'une aplasie médullaire, acquise ou congénitale soit d'une hémopathie maligne (leucémie aiguë, lymphome) ; - soit d'un envahissement médullaire métastatique d'une tumeur solide (essentiellement neuroblastome, rhabdomyosarcome, sarcome d'Ewing). Lorsque le diagnostic étiologique ne peut être affirmé par l'étude médullaire, il convient alors de s'orienter vers d'autres étiologies beaucoup plus rares, en particulier des carences ou des anomalies du métabolisme des folates ou de la vitamine B12, ou bien diverses pathologies médullaires (infection virale, dysérythropoïèse...) conduisant à ces anomalies. 5) LES ANEMIES NORMOCHROMES NORMOCYTAIRES et REGENERATIVES : La régénération médullaire a pour traduction une élévation du chiffre de réticulocytes. Ceci traduit une hyperproduction érythrocytaire, en réaction à une destruction excessive des globules rouges. La durée de vie normale des globules rouges dans la circulation est de 100 à 120 jours. L'hémolyse pathologique se définit par le raccourcissement de cette durée de vie. Elle peut être aiguë ou chronique, acquise ou congénitale. a - Diagnostic d'hémolyse : Il repose sur l'association : - d'une anémie normochrome normocytaire, d'une réticulocytose élevée (supérieure à 150 x109/l) ; - d'une hyperbilirubinémie due à l'augmentation de catabolisme de l'hémoglobine. - d'une diminution du taux d'haptoglobline. b - Diagnostic étiologique : Là encore, il repose dans un premier temps sur des éléments simples : - enquête anamnestique et familiale, sachant qu'un certain nombre de maladie hémolytiques constitutionnelles se transmettent suivant le mode autosomique dominant (microsphérocytose de Minkowski-Chauffard), autosomique récessif (déficit enzymatique) ou lié au sexe (déficit en G6PD). - origine géographique : les thalassémies se rencontrent dans le bassin méditerranéen, la drépanocytose dans les populations noires. - le mode de vie, les médicaments absorbés. A côté de ces éléments fournis par l'interrogatoire, le simple examen des hématies sur lame peut fournir des éléments étiologiques extrêmement importants. Dans un certain nombre de cas en effet, la morphologie érythrocytaire est à elle seule très évocatrice d'une pathologie particulière. Tous les autres examens à visée étiologique ne seront entrepris qu'à partir de ces premiers éléments et suivant des schémas diagnostiques bien établis. Schématiquement, on peut ainsi distinguer : les anémies hémolytiques acquises : Le plus souvent de nature immunologique (allo ou auto-immune), elles surviennent fréquemment de manière aiguë, et s'accompagnent d'une positivité du test de Coombs. les anémies hémolytiques constitutionnelles : Ces anémies sont susceptibles de répondre schématiquement à trois types de défaut correspondant aux trois constituants érythrocytaires que sont : la membrane érythrocytaire, l'hémoglobine, et les constituants enzymatiques du globule rouge. a- les anomalies de la membrane : Elles réalisent dans la forme la plus typique la microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard ; - transmission autosomale dominante ; - splénomégalie fréquente et souvent volumineuse ; - présence de sphérocytes sur les lames ; - diminution de la fragilité osmotique des globules rouges. La sphérocytose héréditaire est la seule anémie hémolytique congénitale où la splénectomie apporte toujours une amélioration avec dans la très grande majorité des cas disparition de tout stigmate d'hyper-hémolyse. b- les anomalies de l'hémoglobine : Elles sont nombreuses, les deux plus fréquentes d'entre elles étant représentées par les thalassémies et la drépanocytose. Le diagnostic repose sur l'électrophorèse de l'hémoglobine mettant en évidence l'anomalie de l'hémoglobine. Leur symptomatologie est extrêmement variable, allant de forme totalement asymptomatique ( thalassémie hétérozygote), jusqu'à des formes graves mettant en jeu le pronostic vital, qu'il s'agisse de la thalassémie majeure ou de la drépanocytose. A noter le caractère microcytaire de l'anémie des thalassémies, ceci en raison de la conjugaison à la fois d'une hémolyse périphérique et d'une dysérythropoïèse, celle-ci probablement constituant le mécanisme dominant de l'anémie. c- les enzymopathies érythrocytaires : Là encore, elles sont nombreuses mais relativement rares, à transmission autosomique récessive à l'exception du déficit en G6PD (lié au sexe). Leur diagnostic repose sur la mise en évidence par dosages biologiques du défaut enzymatique. ANOMALIES DES POLYNUCLEAIRES ET DES LYMPHOCYTES 1) POLYNUCLEOSE Toujours à interpréter en fonction de l'âge et du contexte clinique : a - infection bactérienne (rechercher principalement chez l'enfant une angine, une infection urinaire et surtout une pneumopathie). b -une pathologie inflammatoire. 2) HYPERLYMPHOCYTOSE : infection virale le plus souvent 3) NEUTROPENIE (sera développée dans le cours ci-après). La neutropénie est définie par un nombre de polynucléaires inférieur à 1 500/mm³ chez l'enfant de plus de 1 an et au-dessous de 1 000/mm³ entre 2 et 12 mois. 4) LYMPHOPENIE a -penser en premier lieu à un déficit immunitaire congénital ou acquis. b -certaines infections bactériennes ou virales. c - chimiothérapie. d - pathologies auto-immunes. ATTEINTE DE DEUX OU TROIS LIGNEES Le 1er diagnostic à évoquer est celui d'une leucémie aiguë lymphoblastique ou myéloblastique (plus rare chez l'enfant). La numération montre alors fréquemment : a -une anémie arégénérative normocytaire. b -une hyperleucocytose ou une leucopénie. Cette hyperleucocytose peut-être majeure, faite exclusivement de lymphocytes (lymphoblastes) avec disparition des autres cellules de la lignée blanche. c - une thrombopénie. LA NEUTROPENIE La neutropénie est définie comme une diminution du nombre absolu des polynucléaires neutrophiles dans le sang. Elle est souvent découverte par un automate et devrait être confirmée par un examen au microscope. On parle donc de neutropénie en-dessous de 1 500 polynucléaires/mm³ chez l'enfant de plus de 1 an et au-dessous de 1 000 polynucléaires/mm³ entre 2 et 12 mois. 1) Symptomatologie : La neutropénie expose aux infections bactériennes et mycotiques. Le risque devient surtout très important en dessous de 500 polynucléaires/mm³, mais persiste au-delà. Le facteur important est non seulement la profondeur de cette neutropénie, mais aussi sa durée. En effet, au-delà de 20 jours, le risque d'infection mycotique est important. Toutefois, la neutropénie périphérique auto-immune ne présente pas une sévérité aussi marquée. Les manifestations sont principalement des infections cutanées, ORL et pulmonaires. On constate très souvent, en cas de neutropénie centrale très profonde, une gingivite, avec des ulcérations, douloureuses, au niveau de la langue et des muqueuses jugales. On peut même constater des lésions digestives avec douleurs abdominales et diarrhée qui peuvent être en rapport avec une entérite bactérienne. Les germes plus fréquemment rencontrés sont des pyogènes (staphylococcus aureus, epidermidis...) et des champignons en particulier le candida et l'aspergillus. 2) Démarche devant une neutropénie : La découverte d'une neutropénie est très fréquente. Souvent, elle est bien tolérée, est transitoire et ne nécessite pas d'explorations complémentaires très spécialisées. Lorsqu'elle apparaît au sein d'un contexte spécifique, elle fait redouter des complications infectieuses. L'interrogatoire et l'examen clinique peuvent rapidement orienter vers certaines étiologies : hémopathie maligne, infection iatrogène, déficit immunitaire. Ce qui est important devant la découverte d'une neutropénie est de déterminer le caractère permanent, intermittent, ou régressif de la neutropénie sur une période d'environ de six semaines. Il convient de noter durant cette période les infections, le type de germe retrouvé, et éventuellement le rapport avec la profondeur de la neutropénie. Le myélogramme éliminera une hémopathie maligne, orientera vers une neutropénie centrale ou périphérique. On considérera alors la richesse de la moelle, les blocages précoces ou tardifs de maturation granuleuses. Il existe une hémophagocytose spécifique des polynucléaires, ceci est en faveur des neutropénies auto-immunes. Dans ce dernier contexte, il convient de rechercher des auto-anticorps antigranuleux, ainsi que d'effectuer un caryotype médullaire. 3) Classification et étiologie : On distingue plusieurs types de neutropénie : (voir tableau 2) - les neutropénies acquises ; - les neutropénies constitutionnelles (pathologies génétiques) ; - les neutropénies constitutionnelles primitives a - neutropénie acquise : La neutropénie auto-immune primitive du petit enfant. C'est la cause la plus fréquente de neutropénie chronique de l'enfant connue sous le nom de neutropénie chronique bénigne. L'âge médian de découverte est de 8 mois et est souvent découvert lors d'un épisode infectieux de gravité modérée. Cette neutropénie est permanente et parfois très profonde, mais globalement bien tolérée. On note sur le myélogramme une hyperplasie des lignées granuleuses, avec parfois un blocage tardif. L'évolution est favorable dans un délai de 1 à 2 ans. Très souvent aucune thérapeutique n'est employée compte-tenu de la bonne tolérance. Il convient alors de se limiter à une antibiothérapie prophylactique par Bactrim. Toutefois un traitement par G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) peut être efficace si la gravité clinique le nécessite. b - neutropénie associée à une maladie génétique - neutropénie et déficit immunitaire : lors d'un déficit immunitaire cellulaire ou humoral, ainsi que lors de certaines maladies métaboliques (glycogénose 1b), on peut rencontrer des neutropénies souvent mises sur le compte d'une infection virale ou d'un processus auto-immun associé. -maladie de Shwachman : cette maladie associe une insuffisance pancréatique externe avec une neutropénie. On rencontre également parfois une atteinte cutanée (ichtyose) ainsi que des atteintes osseuses. c - neutropénie constitutionnelle primitive - syndrome de Kostmann : c'est une neutropénie profonde chronique, inférieure constamment à 500 polynucléaires/mm³, associée à d'autres anomalies biologiques tels qu'une monocytose, une éosinophilie, une thrombocytose et un syndrome inflammatoire avec hypergammaglobulinémie. C'est une neutropénie grave permanente qui apparaît dès la période néo-natale. Le myélogramme montre un blocage isolé de la lignée granulocytaire précoce. Cette maladie est de transmission autosomique récessive, dominante ou sporadique. La survie de ces enfants s'est nettement améliorée depuis 20 ans grace aux progrès de l'antibiothérapie parentérale et de l'antibiothérapie prophylactique, ainsi que le traitement par des facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF et GM-CSF). - neutropénie constitutionnelle intermittente : la neutropénie cyclique. Cette neutropénie est caractérisque avec une fluctuation des neutrophiles selon un cycle de 21 à 28 jours. Lorsque les polynucléaires sont au plus bas, les enfants présentent une susceptibilité marquée aux infections avec des aphtes buccaux. Le G-CSF est nettement efficace sur le nombre de polynucléaires. Cette neutropénie est de bonne évolution, même si elle reste cyclique. 4) Neutropénie du nouveau-né : Il existe une incidence élevée des neutropénies chez les nouveaux-nés, hospitalisés en particulier en unité de soins intentifs. Il faut se méfier alors d'un déficit immunitaire à révélation néonatale, qui reste rare. Quatre causes principales sont retrouvées chez le nouveau-né : - les infections bactériennes : la neutropénie apparaît alors comme un facteur de gravité d'une infection bactérienne néonatale ; -la neutropénie allo-immune : cette neutropénie est liée à la présence chez la maman d'anticorps dirigés contre un antigène des neutrophiles de l'enfant ; - la neutropénie liée à l'hypertension maternelle : si la maman a présenté un "hellp syndrom", les enfants ont un risque de neutropénie dans 50 % des cas. Parfois une thrombopénie est aussi associée. L'évolution est rapidement favorable en une semaine : - la neutropénie et cytopathie virale : le cytomégalovirus est très souvent en cause. 5) Thérapeutiques et prise en charge : a - prophylaxie des infections : Il est important de prévenir la récidive des infections. Cette prophylaxie est possible par des antibiotiques (Bactrim) mais la deuxième possibilité est une action directe sur la neutropénie par des facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF). b - la prise en charge d'un épisode infectieux aigü : Il convient de reconnaitre rapidement la gravité d'un épisode infectieux. Il faut en particulier être méfiant lors de neutropénies profondes. Lors d'une neutropénie modérée, on peut se contenter d'une antibiothérapie par voie orale, et d'une surveillance ambulatoire très attentive. Par contre, devant une neutropénie sévère avec un état septique, il est nécessaire d'effectuer une hospitalisation en urgence et d'effectuer le plus rapidement une antibiothérapie par voie parentérale après des examens bactériologiques et une radio pulmonaire. Un traitement par G-CSF doit être associé à la dose de 5 µg/kg/jour. PATHOLOGIE DES PLAQUETTES Exploration de la lignée plaquettaires : On distingue deux types d'étude : l'étude structurale et l'étude fonctionnelle. 1) Etude structurale : Le nombre des plaquettes est compté dans un appareil automatique qui peut fournir une estimation de leur volume. Le prélèvement EDTA est le plus approprié. Toutefois en cas d'amas plaquettaire et donc de fausse thrombopénie, la numération est contrôlée après un prélèvement sur citrate. En cas de thrombopénie importante, il faut toujours vérifier par comptage manuel. On peut d'autre part étudier l'aspect morphologique des plaquettes sur frottis en regardant le nombre de granules. Les études en microscopie électronique permettent aujourd'hui une analyse très fine de l'ultrastructure plaquettaire. 2) Une étude fonctionnelle : L'étape d'adhésion est difficile à étudier en pratique courante. L'étape d'agrégation plaquettaire est étudiée après exposition des plaquettes à différents stimuli. L'utilisation de ces techniques permet d'authentifier une anomalie qualitative plaquettaire et de mettre en évidence un désordre fonctionnel. La thrombocytose : Une élévation modérée des plaquettes est fréquemment rencontrée en pédiatrie. On considère qu'il y a thrombocytose lorsque le chiffre des plaquettes est deux fois supérieur à la normale, soit supérieur à 800 000 plaquettes/mm³. Les thrombocytoses sont le plus souvent réactionnelles : 1) Les carences martiales : Ce sont les causes les plus fréquentes de thrombocytose. Un chiffre de plaquettes supérieur à 600 giga/l est fréquemment observé au cours des anémies microcytaires par carence en fer. Le traitement martial permet la normalisation du chiffre du plaquettes sur 4 à 5 semaines. 2) Les maladies inflammatoires : Un compte élevé de plaquettes doit faire suspecter de manière systématique une hyperplaquettose conséquente d'une maladie inflammatoire qu'il faudra savoir rechercher. 3) La splénectomie : Il est habituel d'observer un chiffre de plaquettes supérieur à 800 000/mm³ dans les suites d'une splénectomie. 4) A noter aussi qu'en sortie d'aplasie, après chimiothérapie, il peut y avoir un rebond avec augmentation transitoire des plaquettes. 5) Les thrombocytémies primitives sont extrêmement rares chez l'enfant puisque cette maladie est essentiellement une maladie de l'adulte de plus de 50 ans. Toutefois quelques cas pédiatriques ont été rapportés. Sont associés un chiffre de plaquettes supérieur à 1 million de plaquettes/mm³ avec une splénomégalie. Le diagnostic sera porté sur le myélogramme et sur l'altération des fonctions plaquettaires. L'Hydréa est le médicament le plus facile à manier, la baisse des plaquettes étant rapide avec peu de risque d'aplasie sérieuse. Les Thrombopénies : Elles sont définies par un chiffre de plaquettes < 150 000/mm³. Deux distinctions doivent être rapidement faites : - les thrombopénies centrales ; - les thrombopénies périphériques. Les thrombopénies périphériques sont les plus fréquentes et sont majoritairement représentées par les purpuras thrombopéniques immunologiques. PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE DEFINITION : Si le terme purpura thrombonique immunologique est le plus fréquemment utilisé, en fait une dénomination sans doute plus appropriée serait celle de purpura thrombopénique auto-immun (PTAI). Celui-ci se défini par : a - Le Purpura : Celui-ci correspond aux manifestations cliniques de la thrombopénie. Le syndrome hémorragique est essentiellement muqueux, associant pétéchies et ecchymoses spontanées. Ces lésions la plupart du temps prédominent aux membres inférieurs mais peuvent être retrouvées partout ailleurs. Elles son susceptibles de s'associer à des hémorragiques au point de ponction, à un épistaxis, à des gingivorragies. Les autres hémorragiques sont rares, qu'il s'agisse d'hémorragies viscérales (hémorragies digestives, urinaires) ou d'hémorragie cérébro-méningée. Celle-ci est en fait le seul élément exceptionnel susceptible de mettre en jeu le pronostic vital ; lorsqu'elle survient, c'est classiquement dans les 48 premières heures de l'installation de la thrombopénie, mais, dans le cadre du PTAI, la mortalité dûe à ce type de saignement reste inférieur à 1 %. Même s'il n'existe pas de parallèlisme absolu entre l'intensité de la thrombopénie et l'importance du syndrome hémorragique, une thrombopénie supérieure à 30 x 109/l plaquettes est habituellement asymptomatique, alors que des taux de plaquettes inférieurs à 10 x 109/l entrainent généralement, mais non obligatoirement des hémorragies. b - La thrombopénie : Elle est généralement définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 x 109/l. Dans les PTAI, il n'est pas rare de voir ce chiffre largement abaissé a u-dessous de 20 x 109/l. Il convient cependant de préciser qu'il faut toujours garder une certaine prudence dans l'interprétation d'une thrombopénie, surtout lorsque celle-ci ne s'accompagne d'aucun syndrome hémorragique : en effet, chez certains patients, les immunoglobulines sont quelque fois capables de faire agglutiner leurs propres plaquettes lorsque celles-ci sont prélevées sur EDTA, anti-coagulant habituellement utilisé pour réaliser les numérations. Le chiffre de plaquettes de ces patients est alors artificiellement compté bas par l'appareil automatique, qui ne compte pas les agglutinats, alors qu'in vivo, en l'absence d'EDTA, le taux de plaquettes est normal. Dans ces conditions, lorsque la thrombopénie apparaît surprenante, il ne faut pas hésiter à répéter la numération suivant une autre technique (prélèvement sur citrate). c - Les données immunologiques : Le terme d'auto-immun rend compte du mécanisme de ces thrombopénies qui sont dûes à la présence d'anticorps anti-plaquettes, le plus souvent IgG, présents dans le sérum, et capables de se fixer sur les plaquettes du malade. Cet anticorps, en se fixant sur la plaquette induit sa destruction, le plus souvent par l'intermédiaire du système des phagocytes mononucléés, en particulier spléniques. 1) DIAGNOSTIC : Le PTAI est la maladie la plus fréquente parmi les thrombopénies immunologiques. a - Son diagnostic est essentiellement un diagnostic d'exclusion devant : - Un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, parfois important, s'accompagnant d'une thrombopénie. - L'absence de situation pathologique pouvant entrainer une destruction non-immunologique des plaquettes (telle une CIVD) ou d'une maladie associée où la destruction immunologique des plaquettes est fréquente (telle une rougeole, une varicelle, une infection à CMV...). - L'absence de prise médicamenteuse potentiellement toxique pour les plaquettes. - L'absence de splénomégalie et en règle générale de toute symptomatologie clinique susceptible de faire évoquer un processus de type hémorragique. - L'absence de toute autre anomalie hématologique à la numération formule. En effet, il n'y a pas habituellement d'anomalies biologiques autres que la thrombopénie et les anomalies de l'hémostase primaire qu'elles entrainent. Une anémie liée à un saignement peut cependant être présente, tout comme rarement la présence d'une hyperlymphocytose avec lymphocytose atypique (syndrome mononucléosique) lorsque le PTAI survient après l'infection virale. Il est important aussi d'éliminer le syndrome hémolytique et urémique devant l'association d'une anémie avec schizocytes et insuffisance rénale débutante. b - Certains examens peuvent éventuellement être à discuter : - Le myélogramme est en règle générale inutile lorsque l'ensemble des critères diagnostiques précédemment évoqués est réuni. Il ne se justifie que lorsqu'il peut exister un doute sur l'originie centrale de la thrombopénie, que ce soit à partir des éléments cliniques ou des éléments biologiques (notamment des anomalies associées de la numération). Dans le cas contraire, toutes les études qui ont été menées à ce sujet ont montré que le myélogramme n'apportait en fait aucun élément supplémentaire au diagnostic, qu'il ne faisait que confirmer, en montrant une moëlle normale, riche en mégacaryocytes. Cependant, cet examen devient nécessaire lorsqu'il est décidé de l'utilisation d'une corticothérapie, cette dernière étant en effet susceptible de très rapidement masquer une éventuelle prolifération intra-médullaire. - La recherche des anticorps anti-plaquettes lorsqu'elle est effectuée, est en règle générale positive, mais n'a en fait à l'heure actuelle aucune conséquence pratique. - Quant aux autres auto-anticorps (anti-noyaux, anti-muscles lisses...), leur présence est fréquente chez ces patients, mais leur titre est cependant toujours faible, et aucune manifestation clinique ne leur est attribuable. 2)- PHYSIOPATHOLOGIE : La thrombopénie est dûe à la fixation sur la membrane plaquettaire d'immunoglobulines, le plus souvent G, qu l'altèrent et induisent la destruction cellulaire par l'intermédiaire du système des phagocytes mononucléés, en particulier spléniques. Le taux de plaquettes des malades est en fait la résultat des caractéristiques qualitatives et quantitatives de l'anticorps, de la capacité de la moëlle à augmenter sa production de plaquettes, et de celle du système des phagocytes mononucléés à épurer les plaquettes. La qualité de la production plaquettaire au cours des PTAI est discutée. De nombreux auteurs pensent que celle-ci est généralement augmentée, cependant, il existe à côté de celà un certain nombre de données expérimentales pour penser que la thrombopénie est à la fois dûe à une augmentation de la destruction des plaquettes par le foie et la rate, et à une diminution de la production plaquettaire. D'autre part, il se pourrait que l'on puisse distinguer en fait deux types de PTAI : - d'une part, ceux liés à l'existence d'auto-anticorps directement dirigés contre des antigènes plaquettaies ; - d'autre part, ceux liés à la présence de complexes immuns circulants, ces derniers constitués par la combinaison de molécules d'antigènes et d'anticorps susceptibles de se fixer de manière non spécifique sur la membrane plaquettaire. Cependant toutes ces hypothèses sont encore sujet à trop de discussions et trop d'incertitudes pour qu'elles permettent réellement de réaliser une classification des PTAI. En fait, la classification habituelle des PTAI fait appel : - d'une part au PTAI idiopathique, qui est celui décrit ici et ne répondant à aucune étiologie connue ; - d'autre part les PTAI associés à une affection connue ou secondaire à une cause donnée de type, par exemple, prise médicamenteuse. 3) EVOLUTION - PRONOSTIC : a - Evolution Il existe grossièrement deux grandes variétés de PTAI idiopathiques, dont l'évolution est différente : - Les purpura aigüs : Ce sont les plus fréquents, apparaissant volontiers 10 à 20 jours après une infection virale, et guérissant spontanément (ou après corticoïdes ou immunoglobulines) en quelques jours à un à deux mois. - Les purpuras chroniques dont on ne peut porter le diagnostic de certitude qu'après au moins six mois d'évolution, justifiant de l'accumulation des traitements en raison du risque encouru par la profonde thrombopénie, mais dont on sait cependant que des guérisons spontanées, prolonguées ou même définitives peuvent survenir, en dehors de tout traitement, plusieurs années après le diagnostic. Cependant, cette évolution reste rare, et le plus souvent la thrombopénie persiste ou s'aggrave. La notion de guérison d'un PTAI chronique est en fait discutable, car bien souvent il ne s'agit que d'une rémission, caractérisée par un chiffre de plaquettes normal, mais avec persistance du processus de destruction immunologique des plaquettes compensée par une augmentation de la production plaquettaire. Les patients sont alors particulièrement exposés à la décompensation de leur thrombopénie lors de tout stress pouvant augmenter la destruction des plaquettes ou diminuer leur production : carence vitaminique, vaccinations, infections virales... A son extrême, ce syndrome est dénommé purpura thrombopénique intermittent, en sachant que quelque fois cependant l'épisode thrombopénique profond ne guérit pas spontanément et la maladie devient un authentique purpura chronique. b - Pronostic Le caractère habituellement bénin de la maladie marqué par la grande fréquence des guérisons et la tolérance clinique le plus souvent excellente des thrombopénies même sévères rend difficile l'appréciation du pronostic global des PTAI. Il semble établi que le pronostic de la maladie est fonction des facteurs suivants : - l'intensité de la thrombopénie, qui est corrélée notamment avec le taux d'immunoglobulines anti-plaquettes ; - la durée de la thrombopénie ; - l'efficacité du traitement ; - la tolérance de la thrombopénie qui est d'autant meilleure que la thrombopénie s'installe lentement, qu'il n'existe pas d'anémie, que le sujet est jeune et qu'il n'existe pas de lésions sous-jacentes pouvant favoriser un syndrome hémorragique grave. 4) TRAITEMENT : a - Les corticoïdes : A la dose de 1 à 2 mg/kg/jour, ils semblent avoir un effet hémostatique par action directe sur la paroi vasculaire. Ils pourraient d'autre part déprimer l'activité des phagocytes mononucléés, diminuer la production des auto-anticorps et leur capacité à se fixer sur la plaquette. En règle générale, une ascension significative du chiffre de plaquettes n'est obtenue lorsque le traitement est efficace qu'en deux à quatre jours, et sa normalisation en 7 à 25 jours. On ne peut conclure à l'échec du traitement qu'après trois ou quatre semaines, voire pour d'autres cinq à six semaines de traitement. En fait, pour beaucoup la corticothérapie n'influencerait pas l'évolution du PTAI, et les malades en rémission complête persistante après l'arrêt du traitement seraient en fait des malades porteurs d'un purpura aigü qui aurait guéri sans traitement. Ils constituent actuellement le traitement de première intention (après myélogramme) des PTAI. b - Immunoglobulines : Longtemps considérés comme le traitement de première intention des PTI, elles sont aujourd'hui reléguées en seconde position du fait des problèmes posés par les dérivés des produits sanguins et leur risque, en particulier viral. La dose habituellement utilisée est de 2 g/kg soit sur 2 jours, soit sur 5 jours. En moyenne le taux de plaquettes dépasse 50x109/l en 1 à 5 jours. Il faut cependant souligner leur coût important, conduisant actuellement à explorer d'autres schémas d'administration avec en particulier réduction de la dose totale administrée. c - La splénectomie : Elle permet l'ablation d'un organe ayant un rôle essentiel dans la génèse de la thrombopénie : c'est en effet le principal site de destruction des plaquettes sensibilisées. En cas de succès, l'augmentation du taux de plaquettes est observé dans les heures qui suivent la ligature du pédicule splénique, et elle atteint son acmé vers le 8ème jours post-opératoire. Une rémission complête est observée dans 80 % des cas, avec une rechute, après succès initial, uniquement dans environ 10 % des cas. La connaissance des complications infectieuses tardives, souvent mortelles chez les malades splénectomisés, doit cependant conduire à une très grande prudence quant à l'indication d'une telle intervention. d - Les autres traitements ne seront que cités, qu'il s'agisse des immuno-suppresseurs, des plaquettes chargées d'alcaloïdes de la pervenche ou des échanges plasmatiques. e - Conduite thérapeutique : Elle devra être discutée en gardant à l'esprit : - l'évolution aiguë surtout chez l'enfant de certains purpuras qui guérissent spontanément en quelques semaines, et dont le diagnostic différenciel avec les purpuras chroniques n'est jamais possible avec certitude. Cette évolution doit faire limiter au maximum les thérapeutiques au moins pendant les premiers mois d'évolution. - les effets secondaires des différentes thérapeutiques connues comme efficaces. - la gravité des thrombopénies chroniques extrêmes dûes au risque de survenue d'hémorragie cérébrale méningée ou digestive. L'attitude adoptée par la majorité des auteurs à l'heure actuelle consiste à traiter systématiquement les patients ayant moins de 50x109 plaquettes/l dés le diagnostic par corticothérapie. Lorsque le syndrome hémorragique et la thrombopénie persistent, les immunoglobulines sont alors utilisées. Dans tous les cas, toutes les thérapeutiques seront en règle générale suspendues après trois à quatre semaines de traitement, et ce n'est qu'en cas d'échec de ces thérapeutiques et après au moins six mois d'évolution qu'une splénectomie sera proposée aux malades ayant moins de 30x109 plaquettes/l et qui ne présentent pas de contre-indication.